שימוש ברמזים חיצוניים (External cueing) מרחביים או שמיעתיים יכול לתרום פעמים רבות להגדלת אורך הצעד ולשיפור קצב ההליכה אצל חולי פרקינסון. רמזים מרחביים, כמו משבצות, סימונים שונים, קווים על הרצפה, מפנים את תשומת הלב של המטופל לביצוע צעדים גדולים יותר בעלי מרווח גדול יותר אחד מהשני. מכיוון שרמזים מרחביים לא נמצאים בסביבה החיצונית, אני משתמש עם מטופליי באסטרטגיות שונות, כגון אסטרטגיות קוגניטיביות פנימיות לשיפור ההליכה ("תחשוב על לקחת צעדים גדולים"). שיטה זו מאוד מעשית וישנם מחקרים אשר מראים שהיא אפקטיבית כמו שימוש ברמזים מרחביים או שמיעתיים לשיפור אורך הצעד ומהירות ההליכה.
במהלך שיחה השבוע עם קולגה שלי, ציין חברי בפני שבהתנסויותיו עם חולת פרקינסון שלו תרגול הליכה עם Cueing שמיעתי תרם גם לשיפור קוגניטיבי אצלה, בתחומי הריכוז והזיכרון. לפיכך, עלתה השאלה: מה יקרה אם נוסיף Cueing להליכה בעת ביצוע מטלה קוגניטיבית נוספת (מטלה כפולה, dual task), האם זה ישבש את ההליכה? האם החולה יצליח להתמודד עם המטלה הנוספת ולשמור על ביצועי הליכה טובים? מלבד לליקויים הקיימים בהליכה, חולי פרקינסון מציגים ליקויים חריפים יותר בהליכה כשהם נדרשים לבצע מטלה קוגניטיבית משולבת (מטלה כפולה, dual task). אחת ההשערות לגבי התפקיד של Cueing בתרגול הליכה היא ש-Cueing מאפשר הפניית קשב רב יותר להליכה, ובכך עקיפת מסלולי גרעיני הבסיס הפגועים והעברת השליטה בהליכה לאזורים קורטיקליים. כאשר חולה פרקינסון נדרש לבצע משימה נוספת, תשומת הלב מתחלקת כעת גם למשימה הקוגניטיבית וגם להליכה. אם המשאבים הקורטיקליים "תפוסים" על ידי תשומת הלב הנדרשת למשימה הקוגניטיבית, השליטה של ההליכה, לכאורה המטלה האוטומטית יותר, יכולה לחזור שוב אל גרעיני הבסיס הפגועים ולהשתבש.
יש עדויות בספרות על השימוש ב-Cueing ואסטרטגיות קוגניטיביות פנימיות להפחתת ההשפעה השלילית של המשימה הקוגניטיבית הנוספת על איכות ההליכה בפרקינסון. מחקר שבוצע ע"י זוג חוקרים Lohnes ו-Earhart מאוניברסיטת וושינגטון בסנט לואיס ופורסם במגזין Gait & Posture ב-2011 בדק את הליכתם של חולי פרקינסון במספר מצבים: הליכה רגילה ללא Cueing, עם Cueing שמיעתי רתמי של מטרונום בקצב של 10% יותר ו-10% פחות מקצב ההליכה הרגילה, עם Cueing קוגניטיבי לעידוד תשומת לב בהליכה ("קח צעדים גדולים"), ושילוב של Cueing שמיעתי עם קוגניטיבי. הליכה רגילה הושוותה למצב בו הנבדק היה צריך לבצע גם מטלה כפולה (לומר מילים שמתחילות באות מסוימת תוך כדי הליכה). התוצאות הראו שמהירות ההליכה של חולי פרקינסון עלתה עם Cueing קוגניטיבי, אבל לא עם Cueing שמיעתי. גם שנבדקו במשולב שתי צורות ה-Cueing הושגה עלייה במהירות ההליכה, אולם ללא ערך נוסף ל- Cueing השמיעתי על הקוגניטיבי. שימוש ב-Cueing לא שיפר את מהירות ההליכה במהלך ביצוע מטלה כפולה, למרות שאורך הצעד דווקא גדל עם שילוב של Cueing קוגניטיבי ו-Cueing שמיעתי בקצב 10%+. המחקר מלמד שחולי פרקינסון יכולים להרוויח מרמזים קוגניטיביים המעודדים תשומת הלב ואף יכולים לשלב גם רמזים שמיעתיים וגם אסטרטגיות קוגניטיביות, אולם לא תמיד לשילוב זה יש ערך נוסף על ביצועי ההליכה. אסטרטגיות קוגניטיביות יכולות לעזור בביצועי הליכה בעת ביצוע מטלה כפולה כדי להשיג צעד גדול יותר.
שילוב Cueing לשיפור הליכה והתמודדות עם מטלה כפולה ממשיך להיות מעניין ביותר, וציינתי לחברי שוודאי נדון בו עוד רבות בעתיד. אני רואה לפעמים את השיפור בביצוע מטלה כפולה בקרב מטופלים שלי תוך תרגול עם Cueing או לאחר התרגול עם Cueing. נתקלתי בחולים רבים שאיכות ההליכה והפניית תשומת הלב למשימה הקוגניטיבית השתפרו יותר עם אסטרטגיות קוגניטיביות, ושילוב של Cueing שמיעתי או מרחבי נוסף לא הראה תרומה מיוחדת. השפעות של Cueing על ביצוע משימות קוגניטיביות במהלך הליכה הוא עניין אינדיבידואלי ויכול להשתנות מחולה לחולה, כשמספר גורמים משחקים פה תפקיד, כמו חומרת הפרעות ההליכה, מידת הליקויים הקוגניטיביים של החולה ומידת הקושי של המשימה הנוספת. כדאי לבחון בעבודה עם חולי פרקינסון מה משפר יותר את ההליכה, האם Cueing חיצוני או אסטרטגיות קוגניטיביות פנימיות, ולבדוק אצל החולים מה קורה כעת בביצוע משימה קוגניטיבית נוספת, הרי אלו הדרישות היומיומיות של הסביבה שלנו אשר משתנה מדקה לדקה.
למחקר המלא:
